Datos Personales

    Nombre(s)
    Apellido Paterno
    Apellido Materno
    Tipo
    N° de Documento
    Correo Electrónico
    Teléfono / Celular

    Ubicación del incidente

    Departamento
    Provincia
    Distrito
    Dirección

    Datos del incidente

    Área de reclamo
    Fecha de incidencia


    Asunto
    Descripción de la Incidencia